Blood transfusion

Tranfusion of blood product

Whole blood นั้นจะเป็น ideal สำหรับการ Rx acute blood loss

แต่การเก็บ whole blood นั้นจะทำให้ plt และ factor ต่างๆ inactive

และอายุในการเก็บ whole blood นั้นจะสั้น

PRC

จะปั่นแยกจาก whole blood และใส่ตัว presevation

citrate-phosphate-dextrose ลงไป อาจมี adenosine , glucose , manitol

แต่ละถุง Hct 55-80% 

ให้ผู้ใหญ่ 1 u (250 ml) เพิ่ม Hct ได้ 3%

ในสมัยก่อนใช้ 10/30 rule 

Hb 10 Hct 30 เป็น indication ในการให้เลือด

แต่หลังๆ ช่วง 1980 จะ concern เรื่อง

blood bornd มากขึ้น

มีการศึกษา 

Hb <6 ใน animal เริ่มมี cardiac effect

Hb <7 post op mortality เพิ่ม

Hb <10 ใน sepsis จะไม่ดี

โดยรวม ถ้า Hb อยู่ 6-10 เป็น จุดที่clinician ต้อง

ตัดสินใจว่าจะให้หรือไม่ ขึ้นอยู่กับ condiction

ของคนไข้แต่ละคน

ใน emergency condition

อาจให้ group O Rh -ve

เพราะ group O Rh +ve

โดยเฉพาะในคนท้อง 80% สร้าง anti Rh antibody

ขึ้นมา

การให้ PRC แนะนำให้ 2 unit เนื่องจาก 1 unit of PRC 

ปริมาณค่อนข้างน้อย และ ไม่ค่อย improove clinical

ส่วนในเด็ก PRC 15ml/kg rise Hct 6% , Hb 2

Leukocyte reduce PRC จะเอา leukocyte ออก ประมาณ 80%

ข้อดีคือ

1. ลดเรื่อง non-hemolytic febrile reaction

จากการทำปฏิกิริยาของ Ab ต่อ WBC

2. ลด sensitization ในรายที่ต้องทำ bone marrow transplant

3. ลด rate transmittion HIV CMV

rate การให้ 

ถ้า hemodynamic unstable ให้เร็วๆได้

ถ้า stable ดีให้  drip ใน 1-4 hr

แต่ถ้ากลัว volume overload 

อาจบอก blood bank แบ่งมาให้ทีละ 1/2 u

แล้ว drip 1/2 u ละ 4 hr โดยอีกครึ่งให้ blood bank 

เก็บไว้ก่อน

Plalet transfusion

Plt 1 unit / BW 10 kg rise Plt 50,000

(plt 5 unit ในคนไข้หนัก 50 จะเพิ่ม 50,000)

การให้ plt นั้นขึ้นกับ ethiology ของการเกิด thrombocytopenia

เช่น ITP Plt จะต่ำแต่ plt function ดีมาก

plt ควรให้ให้ตรง group เหมือนกัน

ถ้าให้ ต่าง group (type)

จะทำให้ Half life สั้นลง

General Indications for Platelet Transfusion Platelet count <10,000/mm3 in asymptomatic patients (unless due to idiopathic thrombocytopenic purpura, thrombotic thrombocytopenic purpura, or heparin-induced thrombocytopenia)   Platelet count <15,000/mm3 with a coagulation disorder or minor bleeding   Platelet count <20,000/mm3 with major bleeding   Platelet count <50,000/mm3 with an invasive procedure (thoracentesis, paracentesis) or general surgery required or during massive transfusion (one to two blood volumes)   Platelet count <100,000/mm3 with neurologic or cardiac surgery

ส่วนเรื่อง nonfunctional plt with bleeding

 นั้นยังไม่ clear ในการให้ plt

Relative contraindication for Plt tranfusion

-TTP 

-Heparin induce thrombocytopenia

Fresh frozen plasma

- เป็น whole blood ที่เอา PRC , Plt ออกแล้ว

นำไปแช่แข็ง 8 hr

1 unit มี 200-250 ml

1 unit จะมี 1 unit ของแต่ละ factor/ml

และมี 2 mg ของ fibrinogen/ml

- FFP จะมี INR 0.9-1.2 ดังนั้น

จะไม่ค่อยลด INR ลงมาได้เกิน 1.2-1.3

ส่วนการให้ FFP เพื่อ correct นั้น

แนะนำให้ 15ml/kg หรือ 4 u in adult 70 kg

เพื่อ correct 

(7-8 ml/kg rise factor by 10%)

Cryoprecipitate

มี fibrinogen 225 mg , Factor 8 80 u

vWF per 1 unit 20-50 ml

General Indications for Cryoprecipitate Transfusion Bleeding with a fibrinogen level of <100 milligrams/dL Dysfibrinogenemia Bleeding in some subtypes of von Willebrand disease that are unresponsive to desmopressin, and Factor VIII concentrates are unavailable

Massive tranfusion

definition คือ การให้ PRC >= 10 unit / 24 hr

indication

1. plalet count <50,000

2. INR >1.5 

3. fibrinogen <100 mg/dl

ตอนที่ massive transfution อาจให้

PRC : FFP : Plt 

1:1:1

ระวัง hypothermia -> warm เลือดก่อนให้

hypocalcemia จาก citrate ให้ monitor clinical 

hypocalcemia 

Complication จากการให้เลือด

อันดับแรกที่ต้องทำ

คือ หยุดให้เลือด และแจ้ง blood bank

โดยอาการที่เกิดจากการให้เลือดนั้น

อาจจะเป็นแค่ mild หรือ lift threatening ก็ได้

Transfusion reaction

(แยกเอง)

1. hemolysis group

- intravascular : เร็ว และ รุนแรง ปัสสาวะเข้ม อาจ BP drop

- extravascular : delay วัน เป็น wk ไม่แรงมาก

2. non hemolysis group

- febrile tranfusion reaction

3. allergic symptom

1. hemolysis group

โดยตัวของ hemolytic tranfusion reaction

นั้นถ้าเกิดเร็วๆ (Immediate) ส่วนมาก

ไม่ใช่จาก ABO incompate แต่มาจาก

human error ในการ cross match

หลังจากการเกิด hemolysis แล้วเม็ดเลือดที่ได้รับเข้าไป

จะถูก hemolysis สลายไปหมด

และกระตุ้นให้เกิด DIC และ coagulopathy

และหยุดให้เลือด check lab

E'lyte , coag ,bun , cr

treat supportive check urine output

recross match at blood bank

blood in pateint

-haptoglobin decrease

-lactate dehydrogenase

-coomb test +ve

ปัจจัยที่จะเพิ่ม morbid mortal จะแปรผันตรงกับปริมาณเลือดที่ได้ไป

ดังนั้น ในกรณีที่ไม่รีบให้เลือด แนะนำให้ เลือดปริมาณช้าๆ

ใน 30 นาทีแรกเพื่อป้องกัน reaction

ส่วนพวก extravasation hemolysis

นั้นมักเกิดที่ spleen , liver , bone marrow

และมักไม่รุนแรง

blood in patient

- coomb test +ve

- unconjugate bilirubin elevate

2. non hemolytic group

-Febrile tranfusion reaction

ส่วนมากจะเกิดใน case ที่ได้เลือด

ที่ไม่ใช่ lukocyte poor PRC

ถ้าได้ lukocyte poor PRC

จะช่วยลดได้ 20%->2%

อาการในช่วงแรกจะแยกยากกับ กลุ่ม hemolytic group

คือจะมีไข้ chill ปวดหัว ปวดเมื่อยตัว

dyspnea tachycardia

ส่วนมากจะเกิดจากร่างกายของคนรับเลือด

สร้าง antibody ต่อ leukocyte ของผู้ให้เลือด

และ นอกจากนี้ยังมี cytokine ที่อยู่ในถุงเลือด

การรักษาเหมือนกับกลุ่ม hemolytic 

เพราะแยกกันยาก

อาจให้ premed

-diphenhydramine -acetaminophen  อาจจะช่วยลดได้ แต่ถ้ามีประวัติ เคยเป็นมาก่อนแนะนำให้  leukocyte poor PRC

อาจพอช่วยลดอาการได้

+- ส่ง Hemoculture เพราะอาจแยกกับ sepsis ยาก

3. Allergic symptom

ส่วนมากเกิดจาก immune response ต่อ plasma protein

และอาการมักเป็นไม่มาก

อาจจะมีผื่นขึ้นและคัน

ให้ antihistamine และดูอาการ

แต่ถ้า อาการรุนแรงให้หยุดและ evaluate ซ้ำ

Transfusion Associate Acute lung injury

ส่วนมากเป็นจาก FFP or Plt transfusion

Extreme rare จาก PRC

จะมี clinical เป็น non cardiogenic pulmonary edema

ภายใน 6 hr หลังจากการให้เลือด

และส่วนมากอาการมักเป็นไม่มากและหายไปเอง

Acute Transfusion Reactions: Recognition, Management, and Evaluation Reaction Type Signs and Symptoms Management Evaluation Acute intravascular hemolytic reaction Fever, chills, low back pain, flushing, dyspnea, tachycardia, shock, hemoglobinuria Immediately stop transfusion. Retype and repeat cross-match. IV hydration to maintain diuresis; diuretics may be necessary. Direct and indirect Coombs test. Cardiorespiratory support as indicated. Complete blood count, creatinine, prothrombin time, activated partial thromboplastin time. Can be life threatening.   Haptoglobin, indirect bilirubin, lactate dehydrogenase, plasma free hemoglobin.   Urine for hemoglobin. Acute extravascular hemolytic reaction (delayed hemolytic transfusion reaction) Often have low-grade fever but may be entirely asymptomatic Usually presents days to weeks after transfusion. Hemolytic workup as above to investigate the possibility of intravascular hemolysis. Stop transfusion. Rarely causes clinical instability. Febrile nonhemolytic transfusion reaction Fever, chills Stop transfusion. Hemolytic workup as above because may not be able to initially distinguish febrile from hemolytic transfusion reactions. Initially manage as in intravascular hemolytic reaction (above) because one cannot initially distinguish between the two. Can treat fever and chills with acetaminophen and meperidine. Usually mild but can be life threatening in patients with tenuous cardiopulmonary status. Consider infectious workup. Premedication with acetaminophen can mask this reaction. Allergic reaction If mild, urticaria, pruritus Stop transfusion. For mild symptoms that resolve with diphenhydramine, no further workup is necessary, although blood bank should be notified. If severe, dyspnea, bronchospasm, hypotension, tachycardia, shock If mild, reaction can be treated with diphenhydramine; if symptoms resolve, can restart transfusion. If severe, may require cardiopulmonary support; do not restart transfusion. For severe reaction, do hemolytic workup as above because initially will be indistinguishable from a hemolytic reaction.

     

Infection control

สรุป screen infection

HIV , Hep B+C , Syphillis

west nile virus

Hep B พบมากสุดในการ tranfusion

Laboratory Testing of Donated Blood Required   ABO antigens   Rh(D) antigens   RBC antibody screen   Serologic tests for syphilis*   Hepatitis B surface antigen   Antihepatitis B core antibody   Hepatitis C antibody   Hepatitis C virus nucleic acid testing   HIV-1 and 2 antibody   HIV-1 nucleic acid testing   West Nile virus nucleic acid testing   Human T-cell lymphotrophic virus type I and II antibody Optional   Cytomegalovirus antibody   Trypanosoma cruzi (Chagas disease) antibody    Human leukocyte antigen antibodies   Antibodies to other RBC antigens Rate การให้เลือด 2-4 ml/kg/hr -> normal rate 1 ml/kg/hr อาจให้ในกรณีที่ pt มี risk overload อาจให้ lasix ร่วม E'lyte imbalance อาจเกิด hypocalcemia , hyper/hypo kalemia

Hemoptysis

Hemophthysis

เป็นการไอที่เลือดออกมาใต้ต่อ larynx

อาการอาจเป็นจากตัวโรคที่ไม่รุนแรง

จนถึง life threatening

Priorities in the evaluation of hemoptysis - adequate oxygenation and ventilation - Confirm source of bleeding ว่ามาจากปอด - Cause of hemophtysis - disposition ได้ถูกต้อง Cause of Pulmonary hemorrhage Disorders Associated with Hemoptysis Category Disease Process Infectious Bronchitis* Pneumonia* Lung abscess* Tuberculosis* Parasites Neoplastic Lung cancer* Bronchial adenoma Bronchial carcinoid Metastatic cancer Cardiovascular Pulmonary embolism* Mitral stenosis Congestive heart failure Pulmonary hypertension Pulmonary angiodysplasia Arteriovenous malformation and fistula Alveolar hemorrhage syndromes Behçet syndrome Goodpasture syndrome Wegener granulomatosis Systemic lupus erythematosus Microscopic polyangiitis Hematologic Uremia Platelet dysfunction Anticoagulant therapy Aspirin Clopidogrel Warfarin Traumatic Foreign body aspiration Ruptured bronchus Arterio-tracheobronchial fistula Iatrogenic Bronchoscopy Lung biopsy Pulmonary artery catheter perforation Inflammatory Bronchiectasis* Cystic fibrosis Miscellaneous Plague Tularemia T2 mycotoxin (bioterrorism) Cocaine inhalation (crack lung) Catamenial occurring with menses (endometriosis) *Most common causes. Pathophysiology ปกติแล้วปอดจะมีเลือดมาเลี้ยงจาก circulation สองระบบ 1. Bronchial system จะเป็น systemic circulation pressure จะมาเลี้ยง structural lung ต่างๆ 2. Pulmonary system จะมา support aveoli การที่มีเลือดออกจะมาจาก 3 ปัจจัย 1. Pulmonary hypertension 2. dammage to vessel 3. coagulopathy death space ใน airway จะมีปริมาตร 150 ml Common Causes of Massive Hemoptysis Bronchiectasis Tuberculosis Lung cancer (typically cavitary) Lung abscess or mycetoma (aspergilloma) Arterio-tracheobronchial fistula (e.g., aortic aneurysm) Pulmonary angiodysplasia Mitral stenosis Clinical feature Mild < 20 ml of blood in 24 hr mod 20-600 ml in 24 hr severe >600 ml in 24 hr แต่สำหรับ ED แล้ว อาจแบ่งเป็น เสมหะปนเลือด gross hemop ที่มี clot /unclot blood ส่วน massive จะเป็น ไอเป็นเลือดที่มี ผลต่อ ventilation/oxygenation การซักประวัติและตรวจร่างกายอาจมีบทบาท ไม่มากนักในการหา cause ประวัติ - abrupt onset blood with sputum # pneumonia/bronchitis - chronic # infection , tumor - มีอาการไข้ต่ำๆ night sweat weight loss # tumor - hematuria , renal involve # aveolar hemorrhage syndrome ส่วนการตรวจร่างกาย ดูว่ามี upper respiratory lession mouth , อาจฟัง heart ดูว่ามี murmur ลักษณะ sputum ควรเป็นแบบ bright red fosty appearance , alkaline pH and presence of macropharge Apphroach High risk for neoplasm:  1. age >40 years old 2. >40 pack-year smoking history 3. recurrent bleed 4. no history consistent with lower respiratory tract infection Investigation # CXR ในคนไข้ที่มาด้วย hemoptysis แล้วอาจจะปกติได้ 15-30% # bronchoscope มีข้อดีคือ diagnosis หาจุด bleed ได้ ทำ intervention ได้กับจุด bleed/Bx ได้ การทำ early Scope จะหา localizing ได้มากกว่า delay # CT chest จะมีข้อดีในแง่การ diagnosis และดู peripheral airway ได้ดีกว่า # CBC , Coag , ABG , sputum g/s AFB c/s , EKG Management ขึ้นอยู่กับ severity ของคนไข้ Life threatening hemoptysis เอาปอดข้างที่ไม่ดีลงเพื่อป้องกัน aspirate เข้าปอดข้างที่ยังดี แต่ก็ยังเป็นแค่ ทฤษฏี เพราะการเอาปอดไม่ดีลงจะ ทำให้ปอดที่เอาขึ้น perfusion ลดลงทำให้เกิด VQ missmatch Prone potition อาจช่วยได้ในบางราย ในรายที่ respiratory failure แนะนำใส่ tube เบอร์โตๆ เช่น No 8 up เพื่อช่วย clear หรือ scope ต่อได้ ถ้า bleed มากอาจใส่ tube one lung ส่วน double lumen ส่วนมากต้องใช้ fiber optic ร่วม เลยไม่ค่อยใช้มากใน ED และตัว lumen ก็จะเล็ก clear airway ยาก ในรายที่กิน warfarin แล้ว bleed นั้นให้ FFP เลยไม่ต้องรอ Coag Tranexamic acid (10 milligrams/kg IV, initial dose) อาจให้ได้แต่ไม่ลด จำนวนวันที่เลือดออก traumatic life threatening hemorrhage Factor VIIa อาจช่วยได้ แนะนำให้ consult chest med , x-ray intervention CVT for management การทำ emergency bronchoscope เป็น first line therapy ระหว่างรอ scope อาจให้ไปทำ CT รอ เพื่อประโยชน์ในการทำ BAE ซึ่งการทำ embolization จะมีประโยชน์มาก ในการ stop bleed non life threatening hemophtysis นั้นเน้นในด้านการ diagnosis ซะมากกว่า Disposition ในรายที่ modurate - severe hemopthysis นั้น แนะนำ admit ICU และควรระวัง ถ้า hemophtysis เป็นไม่มาก และ CXR ปกติ ก็ยังมี risk ของการเกิด cancer ได้ 5-20% แนะนำ ต้อง Follow up