Hemoptysis

Hemophthysis

เป็นการไอที่เลือดออกมาใต้ต่อ larynx

อาการอาจเป็นจากตัวโรคที่ไม่รุนแรง

จนถึง life threatening

Priorities in the evaluation of hemoptysis - adequate oxygenation and ventilation - Confirm source of bleeding ว่ามาจากปอด - Cause of hemophtysis - disposition ได้ถูกต้อง Cause of Pulmonary hemorrhage Disorders Associated with Hemoptysis Category Disease Process Infectious Bronchitis* Pneumonia* Lung abscess* Tuberculosis* Parasites Neoplastic Lung cancer* Bronchial adenoma Bronchial carcinoid Metastatic cancer Cardiovascular Pulmonary embolism* Mitral stenosis Congestive heart failure Pulmonary hypertension Pulmonary angiodysplasia Arteriovenous malformation and fistula Alveolar hemorrhage syndromes Behçet syndrome Goodpasture syndrome Wegener granulomatosis Systemic lupus erythematosus Microscopic polyangiitis Hematologic Uremia Platelet dysfunction Anticoagulant therapy Aspirin Clopidogrel Warfarin Traumatic Foreign body aspiration Ruptured bronchus Arterio-tracheobronchial fistula Iatrogenic Bronchoscopy Lung biopsy Pulmonary artery catheter perforation Inflammatory Bronchiectasis* Cystic fibrosis Miscellaneous Plague Tularemia T2 mycotoxin (bioterrorism) Cocaine inhalation (crack lung) Catamenial occurring with menses (endometriosis) *Most common causes. Pathophysiology ปกติแล้วปอดจะมีเลือดมาเลี้ยงจาก circulation สองระบบ 1. Bronchial system จะเป็น systemic circulation pressure จะมาเลี้ยง structural lung ต่างๆ 2. Pulmonary system จะมา support aveoli การที่มีเลือดออกจะมาจาก 3 ปัจจัย 1. Pulmonary hypertension 2. dammage to vessel 3. coagulopathy death space ใน airway จะมีปริมาตร 150 ml Common Causes of Massive Hemoptysis Bronchiectasis Tuberculosis Lung cancer (typically cavitary) Lung abscess or mycetoma (aspergilloma) Arterio-tracheobronchial fistula (e.g., aortic aneurysm) Pulmonary angiodysplasia Mitral stenosis Clinical feature Mild < 20 ml of blood in 24 hr mod 20-600 ml in 24 hr severe >600 ml in 24 hr แต่สำหรับ ED แล้ว อาจแบ่งเป็น เสมหะปนเลือด gross hemop ที่มี clot /unclot blood ส่วน massive จะเป็น ไอเป็นเลือดที่มี ผลต่อ ventilation/oxygenation การซักประวัติและตรวจร่างกายอาจมีบทบาท ไม่มากนักในการหา cause ประวัติ - abrupt onset blood with sputum # pneumonia/bronchitis - chronic # infection , tumor - มีอาการไข้ต่ำๆ night sweat weight loss # tumor - hematuria , renal involve # aveolar hemorrhage syndrome ส่วนการตรวจร่างกาย ดูว่ามี upper respiratory lession mouth , อาจฟัง heart ดูว่ามี murmur ลักษณะ sputum ควรเป็นแบบ bright red fosty appearance , alkaline pH and presence of macropharge Apphroach High risk for neoplasm:  1. age >40 years old 2. >40 pack-year smoking history 3. recurrent bleed 4. no history consistent with lower respiratory tract infection Investigation # CXR ในคนไข้ที่มาด้วย hemoptysis แล้วอาจจะปกติได้ 15-30% # bronchoscope มีข้อดีคือ diagnosis หาจุด bleed ได้ ทำ intervention ได้กับจุด bleed/Bx ได้ การทำ early Scope จะหา localizing ได้มากกว่า delay # CT chest จะมีข้อดีในแง่การ diagnosis และดู peripheral airway ได้ดีกว่า # CBC , Coag , ABG , sputum g/s AFB c/s , EKG Management ขึ้นอยู่กับ severity ของคนไข้ Life threatening hemoptysis เอาปอดข้างที่ไม่ดีลงเพื่อป้องกัน aspirate เข้าปอดข้างที่ยังดี แต่ก็ยังเป็นแค่ ทฤษฏี เพราะการเอาปอดไม่ดีลงจะ ทำให้ปอดที่เอาขึ้น perfusion ลดลงทำให้เกิด VQ missmatch Prone potition อาจช่วยได้ในบางราย ในรายที่ respiratory failure แนะนำใส่ tube เบอร์โตๆ เช่น No 8 up เพื่อช่วย clear หรือ scope ต่อได้ ถ้า bleed มากอาจใส่ tube one lung ส่วน double lumen ส่วนมากต้องใช้ fiber optic ร่วม เลยไม่ค่อยใช้มากใน ED และตัว lumen ก็จะเล็ก clear airway ยาก ในรายที่กิน warfarin แล้ว bleed นั้นให้ FFP เลยไม่ต้องรอ Coag Tranexamic acid (10 milligrams/kg IV, initial dose) อาจให้ได้แต่ไม่ลด จำนวนวันที่เลือดออก traumatic life threatening hemorrhage Factor VIIa อาจช่วยได้ แนะนำให้ consult chest med , x-ray intervention CVT for management การทำ emergency bronchoscope เป็น first line therapy ระหว่างรอ scope อาจให้ไปทำ CT รอ เพื่อประโยชน์ในการทำ BAE ซึ่งการทำ embolization จะมีประโยชน์มาก ในการ stop bleed non life threatening hemophtysis นั้นเน้นในด้านการ diagnosis ซะมากกว่า Disposition ในรายที่ modurate - severe hemopthysis นั้น แนะนำ admit ICU และควรระวัง ถ้า hemophtysis เป็นไม่มาก และ CXR ปกติ ก็ยังมี risk ของการเกิด cancer ได้ 5-20% แนะนำ ต้อง Follow up