Rabies

Rabies

Epidimeology

โดยทั่วไปแล้ว สัตว์ที่เป็นต้นเหตุของการ

ติดเชื้อมีมากมายจากรายงานการโดนกัด

-raccoons (36.6%)

-bats (27.2%)

-skunks (20.4%)

-foxes (6.7%)
-and other wild animals including 

coyotes, opossums, otters, bobcats, rodents, and lagomorphs (rabbits, hares, and picas) (1.8%). 

-Rabid domestic animals included cats (3.8%); 

-dogs (1.3%); 

-cattle (0.79%); 

-horses, donkeys, and mules (0.58%); 

-sheep, goats, and camels (0.18%); 

-and other animals such as ferrets (0.04%). 

แต่สัตว์กลุ่มต่อไปนี้แทบจะไม่มีเชื้อเลย

squirrels (กระรอก) hamsters  guinea pigs(หนูทดลอง) gerbils (สัตว์กลุ่มคล้ายหนู) chipmunks(พวกกระรอก กระแต) rats, mice  domesticated rabbits and other small rodents.

อาจไม่จำเป็นต้องฉีด

Microbiology

Rabies เป็น RNA virus

เป็น family Rhabdoviridae มีหลาย genotype

แต่ตัวที่ infect ในคนและสัตว์ มี 2 genotype

Vesiculovirus (Latin vesicula, "little bladder").

- พบได้ใน ม้า วัว และสัตว์มีกระดูกสันหลัง

Lyssavirus (Greek Lyssa, "frenzy")

- พบได้ในพวกค้างคาว แต่ rarely สำหรับการติดเขื้อในคน

Pathophysiology

เชื้อvirus จะอยู่ในน้ำลายของสัตว์เวลา

โดนกัดเชื้อจะอยู่ใน muscle 

incubation period จะอยู่ได้ 20-90 วัน

หลังจากนั้นจะวิ่งเข้า motor end plate 

ไปยัง CNS และ replication in gray matter

จากนั้นจะกระจายกลับออกมาทางเส้นประสาท

ไปเลี้ยง organ ต่างๆของร่างกาย

โดยทาง histo แล้วการติดเชื้อจะเป็นแบบ encephalitis

จะมี PMN , lymphocyte , plasma มา infill

และอาจมี focal hemorrhage demyeline

โดยเฉพาะตรง gray matter, basal gg , spinal cord

ส่วน Negri body เกิดจากการรวมตัวของ eosinophill

ใน cerebral neuron เกินในสมอง

ซึ่ง high specific for rabies

(pathognominic)

การติดเชื้อเป็นได้หลายทาง

1. ผ่าน mucosal membrane

(eye,nose,mouth)

2. การหายใจเช่น สำรวจถ้ำค้างคาว

3. ทำงานให้ห้อง lab rabies

4. organ transplant

5. inactivated vaccine

ส่วนแผลที่เกิดจากการถูกสัตว์ทำร้าย

โอกาศติดจะขึ้นกับ

จำนวน , ความลึก , ตำแหน่ง , ลักษณะแผล

Risk of Rabies in the Absence of Postexposure Prophylaxis after Exposure to a Rabid Animal Multiple severe bites around the face: 80%–100% Single bite: 15%–40% Superficial bite(s) on an extremity: 5%–10% Contamination of an open wound by saliva: ~0.1% Transmission via fomites (e.g., tree branch): theoretical (no cases reported) Indirect transmission (e.g., raccoon saliva on a dog): theoretical (no cases reported)

Preexplosure prophylaxis

Rabies Preexposure Prophylaxis Schedule—U.S., 2008 Type of Immunization Route Regimen Primary Intramuscular HDCV or PCECV; 1.0 mL (deltoid area), one each on days 0,* 7, and 21 or 28 Booster Intramuscular HDCV or PCECV; 1.0 mL (deltoid area), one each on day 0* only

การให้ Prophylaxis จะฉีด IM เท่านั้น

ส่วนจะ booster เมื่อไหร่ขึ้นอยุ่กับปัจจัยเสี่ยง

หรือ การส่ง lab เพื่อ confirm ว่ามี immune แล้ว

การได้ preexplosure prophylaxis นั้น

ไม่ได้หมายความว่าหลังโดนกัดจะไม่ต้องรักษา

แต่จะลดจำนวน dose ของ vaccine และ

ไม่จำเป็นต้องใช้ Immunoglobulin

Risk assessment for post explosure prophylaxis

ให้ระวัง life threatening condition

เช่น pneumothorax , arterial puncture 

พิจารณา TT , ATB 

การล้างแผลสามารถลดเชื้อ rabies ลงได้มาก

 

คำว่า bite หมายถึงการที่ฟันสัตว์ผ่านทะลุ skin

ส่วนตำแหน่่งที่โดนกัดไม่ได้เปลี่ยน line การรักษา

Non bite explosure

เช่น การ contaminate แผล หรือ mucous membrane จาก

infected material (เช่นสมองสัตว์ที่เป็น rabies)

โอกาสการติดเชื้อค่อนข้างน้อยมาก ถ้าไม่ได้มาจากการกัด

ดังนั้นอาจไม่จำเป็นต้องให้ prophylaxis

ยิ่งถ้าแห้งแล้วยิ่งไม่ติด

Explosure to bat

โดยปกติแล้วถ้ามีการ direct contact

แล้วอาจมีการติดเชื้อได้

ดังนั้นในคนที่อยู่ในห้องร่วมกับค้างคาว

และคนที่อยู่ในห้องแต่ไม่แน่ใจว่ามีการ 

contact หรือไม่ หรือผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวหรือช่วยเหลือตัวเองไม่ได้

แนะนำให้ให้ post explosure prophylaxis

Person to person transmittion

ใน secretion ของ respiratory fluid 

ส่วนมากจะมีเชื้อ rabies 

ดังนั้นถ้าบุคลากรทางการแพทย์สัมผัส

กับเสมหะ แล้วแนะนำให้ PEP ด้วย

Post explosure prophylaxis

การฉีด vaccine แนะนำให้ฉีดตาม guideline PEP เสมอ

มีพวกที่เป็น rabies ส่วนมากจะเป็นจากการไม่ทำตาม guideline

เช่น ไม่ได้ล้างแผล ไม่ได้ RIG , ไม่ได้ฉีด rabied เข้า deltoid

vaccine 

ส่วนมากจะทำให้ภูมิขึ้นภายใน 7-10 วันหลังได้ vaccine

reaction ส่วนมากจะเป็น local reaction

มากกว่า systemic reaction ไม่ค่อยพบ

ไม่ค่อยพบ anaphylaxis

แต่ PCECV ห้ามให้ในรายที่แพ้ไข่

และไม่แนะนำให้หยุดฉีดถึงแม้จะมี local reaction

หรือ mild systemic reaction เพียงเล็กน้อย

ในปี 2010 ACIP แนะนำให้ฉีด 1 ml M at day 0,3,7,14

สำหรับคนที่ไม่เคยฉีด vaccine 

มาก่อน และ ไม่ได้ immunosuppression

Human rabies immunoglobulin

HRIG นั้นแนะนำให้ให้ภายใน 7 วันหลังโดนกัด

หลัง 7 วันแล้วไม่แนะนำให้ให้และการฉีดไม่ควรฉีดที่เดียวกับ

ที่ให้ vaccine หรือ ผ่าน syring เดียวกัน

ฉีดได้ทุกแผลยกเว้นแต่ tissue ที่แน่นๆ เช่น ปลายนิ้ว

WHO for rabies

เหมือนเดิม class 1-2-3

updated Thai Red Cross regimen 

("2-2-2-0-2") is 0.1 mL ID Lt and Rt arm

 on days 0, 3, 7, and 28

เพื่อช่วยลดการเปลืองยา

แต่ให้ใช้ PCECV

Eight-site intradermal regimen  ("8-0-4-0-1-1") 0.1 ml แบ่งฉีด 8 จุด

Day 1 -> 0.1 ml แบ่งฉีด arm , thigh , suprascapular , lower abd

Day 2 -> 0.1 ml แบ่งให้ arm , thigh

Spacial population

สำหรับในรายที่เคยได้ vaccine มาแล้ว

ให้ฉีด booster 1 ml แบ่งฉีด 2 ข้าง

(รวม 2 ml) at day 0 , 3

แต่ไม่จำเป็นต้องให้ HRIG

ในรายที่ฉีด preexplosure หรือ post explosure ครบ

immunocompromise patient

แนะนำให้ให้ปกติ เพราะ vaccine 

เป็น inactivated virus

ยาที่เป็น immunosuppression ควรที่

จะหยุดให้ในตอนช่วงให้ vaccine ยกเว้น

แต่จำเป็นต้องให้ต่อเนื่องจริงๆ

และแนะนำอาจต้องมาตรวจเพื่อ check level 

ของ immune at 1-24 wk

Traveler

อาจจะมีการกิน chloroquine phosphate

ซึ่งอาจมีผลต่อการ response ต่อ vaccine

แนะนำให้ ฉีด IM route

Pregnancy

ไม่ใช่ contraindication ในการให้

children

dose of HRIG คิดตาม BW

ส่วน vaccine ให้ dose เท่าผู้ใหญ่

------------------------------------------------------------------------

Rabies

Natural History of Clinical Rabies in Humans Clinical Stage Defining Event Usual Duration Common Symptoms and Signs* Incubation period Exposure 20–90 d None Prodrome First symptom 2–10 d Pain or paresthesia at site of bite Malaise, lethargy Headache Fever Nausea, vomiting, anorexia Anxiety, agitation, depression Acute neurologic phase First neurologic sign 2–7 d Anxiety, agitation, depression Hyperventilation, hypoxia Aphasia, incoordination Paresis, paralysis Hydrophobia, pharyngeal spasms Confusion, delirium, hallucinations Marked hyperactivity Coma Onset of coma 0–14 d Coma Hypotension, hypoventilation, apnea Pituitary dysfunction Cardiac arrhythmia, cardiac arrest Death or recovery (extremely rare) Death or initiation of recovery Months (recovery) Pneumothorax Intravascular thrombosis Secondary infections

ใน prodrome phase อาการจะไม่ specific

ส่วนในระยะ acute neurological symptom

จะแบ่งเป็น 

80% Furious symptom : hyperactivity

20% Paralytic rabies : paralytic and may like Guillain-Barré syndrome

ส่วนระยะ coma ส่วนมากจะเกิดภายใน 10 วันหลังจากมีอาการ

DDx 

- tetaneus นั้นจะแยกจาก rabies ตรง 

concious Tetaneus นั้นจะ concious ดี

other DDx

poliomyelitis, Guillain-Barré syndrome,

 transverse myelitis,

 postvaccinial encephalomyelitis,

 intracranial mass lesions, 

cerebrovascular accidents, 

poisoning with atropinelike compounds,

 viral encephalitis.

Ix

ไม่มี specific investigation

อาจส่ง serum , CSF , saliva

หรือ skin ที่มีเส้นประสาทมาเยอะ

เช่นพวก 

nuchal skin (neck)

เพื่อหาตัว Antibody ที่จะขึ้นในราย

ที่มีประวัติไม่เคยได้ vaccine

การรักษา

ไม่มี specific threatment

และ steroid จะยิ่งเพิ่ม mortality rate มากขึ้น ห้ามให้

----------------------------------------------------------------------------

ตาราง ไทย

Post explosure prophylaxis IM

ID route